Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Pitkäaikaissairauksien seurantaohje, Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)

Pitkäaikaissairauksien seurantaohje, Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1)

Share on Facebook
Share on Twitter
Share on LinkedIn
Share on email

Seurantasuosituksen tavoitteena on aikaisemmin diagnosoitujen pitkäaikaissairauksien hoidon ja seurannan standardointi, systematisointi ja toiminnan yhdenmukaistaminen Pirkanmaan sote-asemilla.

Toimintaympäristö

Toiminnan kehittäminen jatkuu PirSOTE-hankkeen aikana raportoidusta mallista Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus. Hyvinvointialueen tuottamat tiedot luetaan Pirkanmaan sote-asemilla käytössä olevan Hoituki-palvelun kautta ammattilaisille luettelomuotoon. Hoituki-palvelua kuvataan kokonaisuudessaan seuraavissa toimintamalleissa Avosairaanhoidon ohjeet ja Yhtenäinen hoidon tarpeen arviointi Hoituen avulla Pirkanmaan hyvinvointialueella.

Työskentely pitkäaikaissairauksien seurantasuosituksen kehittämisen ympärillä on järjestäytynyt uudelleen ja päätöksenteon prosessi on integroitunut osaksi organisaatiota.  Sisällön kehittäminen jatkuu työryhmissä.

Kehittäjäjoukon kokoaminen ja yhteiskehittäminen

Työryhmä koostuu perusterveydenhuollon lääkäreistä ja hoitajista sekä sote-kehittäjistä, jotka pääasiassa työstävät sisältöä. Kehittämistä on tehty yhteistyössä erikoissairaanhoidon, hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen, suun terveydenhuollon, kotihoidon ja ympärivuorokautisen palveluasumisen, mielenterveys- ja päihdehuollon asiantuntijoiden kanssa. Lisäksi työskentelyssä on ollut mukana kokemusasiantuntijoita ja asiakkaan näkökulman tuomiseksi on järjestetty asukastyöpaja.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Seurantasuositus ammattilaisten työn tukena: seurantasuosituksen työstämiseen on osallistettu työryhmissä kehittäjien lisäksi perusterveydenhuollon ammattilaisia sekä omissa ryhmissään on työstetty eri sisältöjä asiantuntijaryhmissä: suun terveydenhuolto, mielenterveys- ja päihdehoito sekä hyvinvointi ja terveyden edistäminen. Lisäksi erikoissairaanhoidon asiantuntijoiden kanssa on käyty lukuisia keskusteluja sekä tarvittaessa koottu erillisiä työryhmiä aiheiden ympärille.

Pirkanmaan hyvinvointialueen asukaspoolista kerättiin vapaaehtoisten ryhmä, jolle järjestettiin toukokuussa 2025 asukastyöpaja, jossa käsiteltiin seurantasuositusta.

Ratkaisun perusidea

Seurantasuosituksen tarkoituksena on ohjata lääkäreitä ja hoitajia potilaiden pitkäaikaissairauksien seurannassa perusterveydenhuollossa tutkittuun tietoon perustuen. Seurantasuositus linjaa pitkäaikaissairauden seurannan minimivaatimusta, ottaa huomioon käytössä olevat resurssit ja toimii ammattilaisen päätöksenteon tukena ja selkänojana käytännön työssä. Ammattilaiset käyttävät työssään pitkäaikaissairaiden seurantasuositusta hoidon tarpeen arvioinnissa, määrittäessään pitkäaikaissairauksien seurantaa vastaanotolla sekä terveys- ja hoitosuunnitelmaa laatiessaan. Suositus on sisällytetty osaksi Pirhan muita teknisiä ratkaisuja implementoinnin helpottamiseksi (tehosu, hoituki). 

Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus on käytössä avopalveluissa integroituna vastaanottotoiminnan ohjeita sisältävään palveluun ammattilaisille kätevässä valintaluettelomuodossa. Lisäksi seurantasuositus on integroituna hyvinvointialueella käytössä olevaan terveys- ja hoitosuunnitelmaan, jonne pitkäaikaissairauden seurantasuositukset tulevat ammattilaisten tekemien valintojen perusteella automaattisesti Tuki, seuranta ja arviointi -otsikon alle seuransuosituksen mukaisesti. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus on siirrettävissä muillekin hyvinvointialueille käyttöön välittömästi ja sen päätöksenteon rakenne on kopioitavissa sovelletuin osin muiden hyvinvointialueen johtamisen rakenteisiin. 

Vinkit toimintamallin soveltajille

Kehittämistyön vieminen osaksi organisaation pysyviä rakenteita sekä päivittämisvastuiden selkeä osoittaminen organisaatiossa. 

Kehitystä on avattu kansallisesti ja Pirkanmaa pyrkii aktiivisesti levittämään tätä tutkittua tietoa myös kansallisella tasolla, joka itsessään vakiinnuttaisi mallia tulevaisuuteen.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Seurantasuositusta arvioidaan ja kehitetään ammattilaisilta saadun palautteen avulla ja sen käytön juurtumista ammattilaisten työhön seurataan tilastoiduilla avausmäärillä Hoituki-palvelun kautta. Ammattilaisen on mahdollista avata seurantasuositus kertaalleen työvuoron ajaksi ja käyttää sitä koko vuoronsa ajan potilaiden vaihtuessa, jolloin tämä kirjautuu yhdeksi avaukseksi. Lisäksi seurantasuosituksen terveys- ja hoitosuunnitelmaan integroitumista arvioidaan vuoden 2025 aikana. 

Organisaatiotasolla seurantasuosituksen vaikutuksia on todennettu seuraamalla laboratoriokokeiden määrää, joiden muutos kertoo seurantasuosituksessa tehdyistä muutoksista. Terveys- ja hoitosuunnitelman osalta on käynnissä tutkimus, josta selvitetään implementaation onnistumista projektin alkumetreiltä. Lisäksi on työstetty kustannusvaikuttavuusanalyysejä yksittäisten laboratoriotutkimusten osalta.