Palvelutarpeen arviointi ja päätöksenteko, Länsi-Uudenmaan hva (RRP, P4, I1)

Yhtenäinen malli palvelutarpeen arvioinnille ja päätöksenteolle kotiin vietävissä palveluissa. Palvelupäätökset keskitetty Seniori-infoon, palvelutarpeen arviointia tehdään myös kotona asumisen tuessa.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Ikääntyneiden palveluissa kaikkea kehittämistä ohjaa ikääntyneiden määrän kasvu ja sen myötä asiakasmäärän lisääntyminen, sekä suurten ikäluokkien eläköityminen. Palvelutarpeen arviointia ajatellen merkittävä asia on asiakaskunnan moninaistuminen. Hyvinvointialueiden rahoituspohja ja jatkuvat sopeuttamistoimet vaikuttavat palveluiden myöntämiseen. Palveluntarvetta tulee arvioida tarkemmin ja päätöksenteon keskittäminen on perusteltua.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Ikääntyneiden palveluissa on tarve luoda ja vakiinnuttaa koko hyvinvointialueelle yhtenäinen, sujuva ja viiveetön palvelutarpeen arviointi- ja päätöksentekoprosessi, joka pohjautuu yhtenäisiin Sosiaali ja terveyspalvelujen myöntämisen perusteet, ehdot ja kriteerit –ohjeeseen (Ikääntyneiden palvelujen myöntämisen perusteet Asiakirjamallipohja (luvn.fi)). Yhtenäiset kriteerit otettiin käyttöön 1.1.2023. Sosiaalihuoltolain mukaisten palveluiden palvelupäätösten valmistelu ja palveluista päättäminen keskitetään Seniori-infoon. Toimiva yhtenäinen prosessi nopeuttaa paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden tuensaantia ja auttaa kohdentamaan tuen oikein ja oikea-aikaisesti.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä on kotihoidon, sairaalapalveluiden sekä seniori-infon asiakasohjaukseen ja palvelutarpeen arviointiin osallistuvat työntekijät ja heidän esihenkilöt. Asiakasymmärrystä on kerrytetty kuuntelemalla asiakkaita erilaisissa asiakaskontakteissa sekä heiltä saatujen palautteiden avulla. Työryhmissä ei varsinaisesti ole ollut mukana asiakkaiden edustajia.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Kaikista ikääntyneiden palveluissa myönnettävistä sosiaalihuoltolain mukaisista palveluista tehdään palvelupäätökset keskitetysti Seniori-infon asiakasohjauksessa.

Työnjako palveluiden arvioinnissa ja päätöksenteossa on jaettu ja selkeytetty. Seniori-infon asiakasvastaavat tekevät kotona-asuvien palvelutarpeen arvioinnit. Kotiutuvien asiakkaiden arvioinnit tapahtuu pääosin kotikuntoutuksen toimesta. Kotihoito ja kotikuntoutus arvioivat jatkuvasti asiakkaidensa palveluiden tarvetta. Uusia palveluita aloitettaessa palvelupäätös pyydetään seniori-infon asiakasohjauksesta. Asiakkaiden tilanteita arvioidaan moniammatillisesti asiakasyhdyspintapalavereissa. Kotihoidolle ja kotikuntoutukselle on luotu yhtenäisiä kirjaamisen mallipohjia potilastietojärjestelmiin, joiden avulla palveluiden arviointi helpottuu. Kotisairaalan elämän loppuvaiheen asiakkaiden siirtyminen kotihoitoon on rakennettu mahdollisimman portaattomaksi, jotta elämän loppuvaiheen asiakas ei joudu monen arvioinnin kohteeksi tai useamman hoitotahon siirreltäväksi.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallia on projektin aikana juurrutettu perehtymällä jokaisen yksikön lähtötilanteeseen perusteellisesti ja käymällä paljon keskusteluja siitä, minkälainen toiminnanmuutos tulee olemaan kussakin yksikössä. Koulutuksia on järjestetty paljon. On panostettu paikanpäällä toteutettaviin keskusteleviin koulutustilaisuuksiin ja täydennetty niitä Teams-tietoiskuilla. Jokainen kotihoidon yksikkö on saanut lisäkoulutusta pyydettäessä. Lisäksi on koulutettu Seniori-infoa päätösten teknisessä tekemisessä ja siinä, miten päätöksiä valmistellaan.

Järjestelmien toimintaan perehtyminen on ollut erityisen tärkeää.

Toimintaohjeita ja on luotu ja tarkennettu aina toiveiden mukaisesti.

Esihenkilöitä on osallistettu aktiivisesti ja johtamisen merkitystä korostettu.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Projektin aikana tärkeimmiksi asioiksi nousi hyvä ymmärrys lähtötilanteesta ja työntekijöiden osallistaminen projektin etenemiseen ja toimintamallin käyttöönottoon. Tätä toteutettiin keskustelevilla koulutustilaisuuksilla, joiden perusteella vielä voitiin muokata koulutusmateriaaleja ja ottaa huomioon henkilöstön tarpeet. Koulutusten määrä ja sisältö oli tärkeää muokata kullekin yksikölle sopivaksi. Järjestelmät vaikuttavat paljon päätöstentekoon, sekä viestintään, joten ennen linjauksia tulee perehtyä hyvin eri järjestelmien antamiin raameihin.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Palvelutarpeen arvioinnille on yhteinen ”kaava”, palvelupäätökset on siirtynyt seniori-infolle ja palvelupäätökset pystytään usein tekemään 7 arkivuorokauden sisällä, viestintä ja monialainen yhteistyö kotihoidon ja seniori-infon välillä on vakioitunut