Palvelupyyntölomake on on otettu käyttöön koko Pirkanmaan hyvinvointialueella osana ohjautumisprosessia sosiaalihuollon päihde- ja riippuvuustyön erityispalveluiden avo- ja laitoskuntoutukseen.  Lomake toimii arvioinnin ja palvelukoordinoinnin tukena.