| Innokylä

Toimintaympäristö

Alueella asiakkaiden kotiutumisen kokonaisuutta johdetaan eri toiminnoista käsin, jolloin asiakkaan kotiutuminen ei aina ole asiakaslähtöistä, sujuvaa ja turvallista eikä taloudellista. Kehittämisellä haetaan vahvistusta kotiuttamisen kokonaiskoordinaatioon ja sujuvia asiakasprosesseja, jossa ammattilaiset tekevät sovittuja tehtäviä ja toimenpiteitä oikea-aikaisesti turvatakseen sujuvan ja turvallisen asiakkaan kotiuttamisen. Kehittämisellä haetaan selkeyttä työntekijöiden rooleihin ja tehtäviin kotiuttamisen eri vaiheisiin sekä etsitään digitaalisia ratkaisuja tukemaan toimintaa.

Kotiuttamisen kehittäminen tukee alueen tulevaa johtamisen mallia.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kehittämisen kohteena oli HUS:ista jatkohoitoon siirtyvät sekä Keusoten osastoilta kotiutuvat asiakkaat sekä Keusoten asiakkaan tilanteen arvioimiseen ja kotiuttamiseen osallistuvat työntekijät.

Kotiutumisen asiakasvirtojen kuvaamisella tuotiin esille asiakkaiden liikkuminen asiakaspolulla ja eri ammattilaisten osallisuus ja roolit ja tehtävät asiakkaan kotiutumisessa.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Asiakkaan kotiuttamisen prosessi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset toteuttavat sovittuja ammattiaan vastaavia tehtäviä asiakkaan hoidon- ja palvelutarpeen arvioimiseen liittyen kotiuttamisen vaiheissa. Asiakkaan tilannetta käydään läpi moniammatillisessa palaverissa ja kotiuttaminen voidaan toteuttaa moniammatillista yhteistyötä hyödyntäen.

Ensimmäisessä vaiheessa asiakkaan palvelu- ja hoidontarve tunnistetaan osastolla ja aloitetaan asiakkaan kotiuttamisen suunnittelu ja sen järjestäminen tulovaiheesta seuraavana arkipäivänä. Asiakkaan tilannetta havainnoidaan ja tarkastellaan terveyden ja toimintakyvyn muutosten lisäksi asiakkaan kotiympäristön ja lähiverkoston sekä nykyisten ja aiemmin käytössä olleiden palveluiden ja niistä saatujen hyötyjen pohjalta kuunnellen asiakasta.

Ensimmäisen vaiheen jälkeen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset vastaavat ammattiaan vastaavista hoidon ja palvelutarpeen arvioinnin tehtävistä asiakkaan kotiuttamisen edistämiseksi. Arvioinnin ja asiakkaan kuulemisen pohjalta ammattilaiset tekevät palveluratkaisut ja laativat tarvittavat suunnitelmat sekä lähetteet tai päätökset. Tarvittaessa auttavat ja tukevat asiakasta palveluiden järjestämisessä.

Asiakkaan kotiuttaminen tapahtuu viimeisessä vaiheessa. Asiakkaan tilanne sekä hoidon- ja palveluntarve määrittää jatkoaskeleet. Seuraavat askeleet voidaan jakaa neljään pääluokkaan.

1) Asiakkaalla ei tarvetta palveluille ja asiakas voi kotiutua itsenäisesti tai läheisten tuella.

2) Asiakkaan hoidon- ja palveluntarve selkeä, arvioinnit tehdään valmiiksi osastolla ja asiakkaan tarvitsemat palvelut käynnistyy asiakkaan kotiuduttua.

3) Asiakkaan hoidon- ja palvelutarve jää epäselväksi tai sitä ei ole tarpeenmukaista viedä osastolla loppuun saakka. Hoidon- ja palveluntarpeen arviointia jatketaan kotiympäristössä tai kuntoutumista tukevissa palveluissa.

4) Asiakas on jo palveluiden piirissä ja SAS-selvitys on käynnissä, tehdään palvelu- ja hoidontarpeen arviointi osastolla riittävässä laajuudessa. Asiakas siirtyy kotiin odottamaan asumispalvelupäätöstä palveluiden turvin, jos se on mahdollista. Mikäli asiakas ei voi siirtyä kotiin, asiakas siirtyy KOTA-yksikköön, jossa SAS-prosessia jatketaan.

Asiakastietojen siirtämisessä ammattilaisten välillä hyödynnetään kotiuttamisen Check-listoja ja UOMA-työvälinettä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Tärkeää, että kehittämisessä on mukana toimintaa toteuttavia työntekijöitä kuin laajemmista kokonaisuuksista vastaavia toimijoita
Toiminnan kehittämisestä viestiminen
Toiminnan kehittäminen havaittujen tarpeiden pohjalta

Vinkit toimintamallin soveltajille

Yhteisen ymmärryksen ja tahtotilan saavuttaminen tavoitteista on tärkeää jo varhaisessa vaiheessa, kun toimintaa kehitetään ja muutetaan eri toimintojen yhdyspinnoilla.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Kotiuttamisen toimintamalli pilotoitu hankkeen aikana ja se oli tarkoitus ottaa käyttöön syksyn 2025 aikana. Pilotoitua toimintamallia ei sellaisenaan voida ottaa käyttöön. Mallia jatkokehitetään alueella muuttuneiden tilanteiden johdosta.

Pilotin johtopäätökset:

Kotiuttamisen toimintamalli tehosti ja paransi moniammatillista yhteistyötä ja tiedonkulkua toimijoiden välillä.
Tehtävien ja vastuiden selkeyttäminen vähensi ammattilaisten päällekkäisiä tai peräkkäisiä työtehtäviä.
Asiakkaat saivat osastoilla ohjausta ja neuvontaa. Näkyvyyden parantuessa yhteydenottojen määrä kasvoi ja asiakasohjaajien työ lisääntyi
Vähensi viivettä asiakkaan kotiutumisen prosessissa. Sujuvoitti ja nopeutti asiakkaiden jatkopalveluiden toteutumista pl. asumispalvelut (jono ja paikkamäärä)
Palveluvalikoima ja palveluidenmyöntämisen perusteet määrittävät asiakkaille tarjottavia palveluita
Asiakkaiden hoitolinjaukista ja hoitopäätöksistä vastaa lääkäri, muiden ammattilaisten vaikutusmahdollisuudet vähäiset

Kotiuttamisen kehittäminen, Keski-Uudenmaan HVA (RRP, P1, I1)