Ikääntyneiden kuntoutumista ja kotiutumista tukevien palvelujen prosessi- ja palvelukuvaus, Keski-Uudenmaan hva (RRP, P4, I1)

Kuntoutumista ja kotiutumista tukevien palvelujen prosessi järjestäjän ja henkilöstön työn tueksi sisälsi geneerisen prosessimallinnuksen (nykytila), lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutumisen polun (nykytila) sekä tiiviin palvelukuvauksen.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Väestön ikääntyminen ja sen vaikutukset sosiaali- ja terveyspalveluiden kysyntään ovat keskeisiä yhteiskunnallisia haasteita. Keski-Uudenmaan hyvinvointialueen palvelutarpeen kasvun ennustetaan olevan maan suurimpia tulevien vuosien aikana.

Keski-Uudenmaan (Keusote) hyvinvointiohjelman 2024-2025 tavoitteena on vaikuttaa asiakasvirtaukseen siten, että asiakkaiden kulku on palveluissa sujuvaa. Virtaukseen pyritään vaikuttamaan erityisesti selkeyttämällä prosesseja ja tehostamalla niiden hyödyntämistä osana asiakastyötä. Hyvinvointialueen strategiassa 2023-2025 painotetaan tarjoamaan asiakkaille sopivia, vaikuttavia ja taloudellisesti kestäviä palveluita. Vaikuttavuus syntyy siitä, että ammattilaisilla on ymmärrys ja tieto asiakkaistamme sekä selkeät toimintamallit. Näin ollessa asiakkaille pystytään tarjoamaan palveluita oikea aikaisesti sekä toteuttamaan lainsäädännön linjauksia.

Ikääntyneiden kuntoutumista ja kotiutumista tukevien palvelujen prosessi kuvattiin läpinäkyvästi järjestäjän ja henkilöstön työn tueksi. Aiemmin tällaista kuvausta ei ollut tehty ikääntyneiden palveluketjun näkökulmasta. Kuvaus mahdollisti asiakastyötä tekevälle henkilöstölle sekä esihenkilöille tiedon ja näkyvyyden palveluketjussa olevien palveluiden sisällöstä, kohderyhmistä ja toimintatavoista. Tämä auttoi ammattilaisia antamaan ikääntyneille tietoa heidän hoitopolkunsa eri vaiheista sekä tehosti henkilöstöä ohjaamaan asiakasta/potilasta oikea-aikaisesti sopivan palvelun piiriin, mikä tehosti asiakasvirtausta, nopeutti palvelun toteutumista ja vähensi resurssien tarvetta.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Tuotokset ovat tarkoitettu erityisesti palveluiden järjestäjän ja tuottajan tueksi. Asiakaslähtöisyys toteutui prosessikuvauksessa siten, että kuvaustyö toteutettiin asiakas keskiössä. Asiakkaan aktiivinen osallisuus palveluiden suunnittelussa ja arvioinnissa oli olennainen osa kuvausta. Prosessikuvaus kohdistui sekä läsnä- että digitapaamisiin ja kivijalkapalveluihin. Malli ohjasi ammattilaisia pääasiassa asiakkaan neuvontaan ja ohjaukseen, mikä mahdollisti joustavan ja saavutettavan palvelun tarjoamisen.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Prosessikuvaus sisälsi geneerisen kuntoutumista ja kotiutumista tukevien palvelujen prosessimallinnuksen (nykytila), lonkkamurtumapotilaan hoitopolun (nykytila) sekä kuntoutumista tukevien palvelujen tiiviin palvelukuvauksen.

Palveluprosessikuvauksessa ja hoitopolussa huomioitiin ikääntyneen toimintakyvyn laskun riski, ajan tuoma toimintakyvyn lasku ja toimintakyvyn paraneminen sekä kuvattiin hoitopolku, ammattilaisen rooli, kuntoutumista tukevat palvelut ja niiden sisältö kussakin vaiheessa. Kuvaus sisälsi niin Keusoten sisäiset toiminnot kuin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhdyspinnan toiminnan sekä ennaltaehkäisevät palvelut.

Palvelukuvaus puolestaan sisälsi eri palvelujen sisällön, kohderyhmän, ohjautumisen sekä asiakaskriteerit merkittävimmissä kuntoutumista tukevissa palveluissa. Yksikkökohtaisiin tehtäviin kuvattiin samaisten palvelujen eri ammattihenkilöiden tehtävät eri yksiköissä.

Asiakkaan vastaanottavan ja lähettävän toiminnan näkökulmasta prosesseja yhtenäistettiin, mikä helpotti palveluiden koordinointia. Kuntoutumista tukevien palvelujen ja lonkkamurtumapotilaan prosessikuvausten lomassa kehitettiin osteoporoosipolkua yhteistyössä Luustoliiton kanssa. Vastaanottopalveluita tuettiin kaatumisten ehkäisyn toimintamallin suunnittelussa sekä käyttöönoton valmistelussa sekä osteoporoosipolun valmistelussa. Kaatumisten ehkäisyn toimintamalli valmistui, mutta osteoporoosipolun rakentaminen jäi kesken. Valtakunnallista järjestöyhteistyötä (Luustoliitto ja UKK-Instituutti) vahvistettiin palveluketjun kehittämisessä.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Johdon ja asiantuntijoiden sitoutuminen suunnittelu- ja kehittämis- sekä toimeenpanotyöhön
Eri palveluiden edustajien yhteisen ymmärryksen tavoittaminen ja kokonaisuuden hahmottaminen ikääntyneen kuntoutumisen näkökulmasta
Työryhmää koollekutsuva ja kehittämistyötä koordinoiva taho; systemaattinen kehittämistyö

Vinkit toimintamallin soveltajille

Johdon ja asiantuntijoiden sitoutuminen suunnittelu- ja kehittämis- sekä toimeenpanotyöhön
Työryhmää koollekutsuva ja kehittämistyötä koordinoiva taho; systemaattinen kehittämistyö

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Prosessien ja niiden vastaanottavien ja lähettävien tahojen toiminnan selkiyttäminen on voinut vähentää siirtoviivepäiviä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Lyhyestä kehittämisen aikajänteestä johtuen tätä ei pystytty kuitenkaan todentamaan. Myöskään henkilöstön näkemyksiä ei ehditty todentamaan, selkiyttikö kehittämistyö asiakas- ja johtamistyötä.