Hoito- ja palveluketjutyön kehittäminen
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on käynnissä hoito- ja palveluketjujen kehittämishanke, jonka tavoitteena on tunnistaa hoitoketjutyön kehittämistarpeet sekä rakentaa toimintamalli monialaiselle hoito- ja palveluketjutyölle.
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on yksi Suomen suurimmista hyvinvointialueista sekä maantieteellisesti että väestömäärältään. Pohde vastaa yli 400 000 asukkaan sosiaali-, terveys- ja pelastustoimen palvelujen järjestämisestä. Alueeseen kuuluu 30 kuntaa, ja sen palveluksessa työskentelee yli 18 000 ammattilaista.
Sote-uudistus on luonut tarpeen yhtenäistää hoito- ja palvelukäytännöt koko hyvinvointialueella. Yhtenä keskeisenä keinona on monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallin kehittäminen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikana hoitoketjuja on alueella tehty aktiivisesti, mikä näkyy sairaanhoitopiirin aikaisten hoitoketjujen lukumäärässä. Tammikuussa 2024 tehdyn tilannekatsauksen mukaan Terveysportissa oli peräti 169 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikaisia hoitoketjua, kun hyvinvointialueiden keskiarvo oli 27 ketjua. Sote-uudistuksen myötä hoitoketjujen päivittäminen hyvinvointialuetasolle on tullut ajankohtaiseksi. Tarvitaan kuitenkin selkeä suunnitelma ja malli, miten ketjuja lähdetään päivittämään.
Sote-uudistuksen keskeisenä tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja vähentää ihmisten välisiä terveys- ja hyvinvointieroja. Tavoitteena on, että sote-palveluiden järjestäjä muodostaa asiakkaalle kokonaisuuden hänen tarvitsemiaan palveluita. Hoito- ja palveluketjutyö ovat yksi palveluintegraation (palveluiden yhteensovittaminen) muoto, jolla voidaan vastata sote-uudistuksen tavoitteisiin.
Hoito- ja palveluketjujen tavoitteena on parantaa hoidon saatavuutta ja laatua yhtenäistämällä hoitokäytänteitä sekä ohjaamalla resurssien asianmukaista käyttöä. Tämä parantaa myös työntekijöiden hyvinvointia ja hillitsee kustannuksia. Nykyisessä murrosvaiheessa tarvitaan kuitenkin päivitetty näkökulma siihen, miten ja kenen toimesta ketjuja rakennetaan.
Kuva
Projektipäällikkö, vastuu projektin läpiviennistä
Integraatioylilääkäri, vastuu hoito- ja palveluketjutyöstä, ohjaus
Asiantuntijaylihoitaja, hoitotyön osaaminen, ohjaus
Johtajaylihoitaja, hoitotyön osaaminen, ohjaus
Eri palvelu- ja toimialueiden henkilöstöä (kuten terveyden ja sairaanhoidon palvelut, perhe- ja sosiaalipalvelut ja OYS psykiatria, ikäihmisten palvelut, vammaispalvelut, OYS sairaalapalvelut ja ensihoito ja kuntoutus), hoito- ja palveluketjutyöryhmiin osallistuminen
Järjestökoordinaattori, verkostoyhteistyö
Digihoitopolkujen kehittäjät, yhteistyö
Muiden hankkeiden työntekijät, yhteistyö
Tavoitteena luoda kokonaiskuva Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikaisista hoito- ja palveluketjuista, tunnistaa kehittämistarpeet sekä rakentaa toimintamalli, miten potilasryhmäkohtaisia monialaisia hoito- ja palveluketjuja hyvinvointialueella rakennetaan.
Hankkeessa pilotoidaan monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallia ja verrataan sitä muihin toimintamalleihin. Monialaiseen hoito- ja palveluketjutyöryhmien jäseniltä kerätään palautetta muun muassa haastattelujen avulla. Lisäksi toimintamallin arvioimisessa hyödynnetään havainnointia sekä resurssitarpeiden mittaamista.
- Hoitoketjujen nykytilan kartoitus
- Monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallin kuvaaminen ja pilotointi (ketjujen rakentaminen mallin avulla)
- Toimintamallin vertailu muihin hoito- ja palveluketjujen kuvaamistapoihin
- Kehitetyn mallin arviointi ja johtopäätökset
Hoito- ja palveluketjut on suunnattu sote- alan ammattilaisille ja niiden on tarkoitus toimia konkreettisena työkaluna arjen työssä. Hoito- ja palveluketjujen rakentamisessa asiakas/potilas on keskiössä ja sote-alan ulkopuoliset henkilöt pääsevät kommentoimaan ketjuja järjestöverkostojen kokouksissa.
Monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallin kuvauksessa hyödynnetään THL:n julkaisemaa Palvelukokonaisuuksien ja -ketjujen määrittelyn, ohjauksen ja seurannan käsikirjaa sekä muiden hyvinvointialueiden kuvauksia monialaisesta hoit- ja palveluketjutyöstä. Lisäksi toimintamallia kehitettäessä huomioidaan integraatioteoriat ja tunnistetut integraation haasteet.
Monialaisuuden merkitys hoitoketjujen kehittämisessä on tunnistettu jo vuosikymmeniä. Sote- uudistuksen myötä sen merkitys on edelleen kasvanut ja myös kansallinen ohjaus tukee suuntausta kohti laajempia ja potilaslähtöisempiä hoito- ja palveluketjuja.
Hoito- ja palveluketjutyön kehittämisen lähtökohdaksi valittiin monialainen toimintamalli, sillä se tukee potilaan kokonaisvaltaista hoitoa ja vastaa paremmin nykyisiin tarpeisiin. Potilaan hoito on yhä useammin monialaista ja käynnistyy oireesta, ei valmiista diagnoosista. Tämän vuoksi hoitoketjuissa tulee olla yhdistetty perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, sosiaalipalvelut ja kuntoutus saumattomaksi kokonaisuudeksi. Monialainen yhteistyö on samalla myös edellytys aidolle palveluintegraatiolle.
Monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallia pilotoitiin neljässä eri ketjussa:
- Tyypin 1 diabetespotilaan (aikuiset) hoitoketju
- C-hepatiittipotilaan hoitoketju
- Muistiasiakkaan palveluketju
- Reumasairauksien hoitoketju
Hoito- ja palveluketjujen rakentaminen monialaisesti edellyttää johdon tukea, vahvaa työryhmän koordinointia, ketjulle nimettyä (yhteis)omistajaa, resursseja (työaikaa) ja kehittämismyönteistä asennetta. Moniammatillisuuden aito toteuttaminen vaatii luottamusta, halua ymmärtää eri ammattilaisten rooleja ja näkökulmia sekä kykyä tarkastella tilannetta laajemmin kuin omasta näkökulmasta.
Monialaisen hoito- ja palveluketjutyön malli ja sen vaiheet:
- Tarpeen tunnistaminen
- Monialaisen työryhmän kokoaminen (ammatillisesti ja maantieteellisesti riittävä edustus, verkostojen hyödyntäminen)
- Hoito- tai palveluketjun kuvaaminen näyttöön perustuen monialaisessa työryhmässä
- Ketjun esittely järjestöverkostolle
- Kommenttikierros, jossa ketju lähetetään arvioitavaksi hyvinvointialueen ammattilaisille
- Ketjun muokkaaminen palautteiden perusteella
- Ketjun julkaiseminen ja käyttöönotto
- Ketjun päivitys vuosittain
Monialainen hoito- ja palveluketjutyö implementoidaan osaksi Pohteen hoito- ja palveluketjutyötä. Hankkeessa on tunnistettu, että monialainen hoito- ja palveluketjutyö tarvitsee hyvinvointialuetasolla hoito- ja palveluketju kokonaisuuden koordinointia, joka kuuluu integraatioylilääkärin vastuuseen. Tämän lisäksi jokaiselle ketjulle tarvitaan erillinen hoitoketjukohtainen koordinaattori, mikä perustuu ketjun (yhteis)omistajuuteen. Työryhmän jäsenille tule olla resursoitu työaikaa hoitoketjutyöhön noin 3-5h/kk (voi vaihdella kuukausittain). Lisäksi tarvitaan resurssia ylläpitämään Hoitoketjut-sivustoa. Resurssi voi olla keskitetty yhdelle henkilölle tai hajautettu ketjukohtaisesti. Toimialueiden johto tarvitaan mukaan hoito- ja palveluketjutyöhön, esimerkiksi ohjausryhmän kautta.
Hyvinvointialueen keskeiset hoito- ja palveluketjut tulee rakentaa monialaisissa työryhmissä, koska se mahdollistaa hoito- ja palvelukokonaisuuksien ymmärtämisen ja palveluiden integraation. Tämä toimintamalli huomioi paremmin perusterveydenhuollon roolin sekä selkeyttää työnjakoa ja käytänteitä.
Esimerkki saadusta palautteesta: "Tein aikaisemmin töitä perusterveydenhuollossa ja luomanne hoitoketju palvelee erityisesti siellä esiin nousevia kysymyksiä."
Monialainen hoito- ja palveluketjutyö on aikaa vievää ja vie resursseja, joten
- Tarvitaan hyvinvointialueen yhteinen näkemys, mitä monialaisia hoito- ja palveluketjuja tehdään ja milloin.
- Työryhmän jäsenille tulee resursoida työaikaa kehittämistyöhön.
- Hoito- ja palveluketjutyöryhmille tulee nimetä erillinen vastuutaho, joka vastaa ko. ketjun koordinoinnista.
- Tarvitaan myös resurssia ylläpitämään Hoitoketjut-sivusto.
Kehittämistyössä havaittiin, että työryhmän koko kasvaa helposti liian suureksi, jos siihen halutaan mahdollisimman laajasti eri näkökulmia. Yhtenä ratkaisuna voisi olla erilaisten asiantuntijaverkostojen rakentaminen hyvinvointialueelle. Tällöin työryhmään osallistuu yksi edustaja kustakin verkostosta (esim. diabeteshoitajien verkosto), ja hän toisi mukanaan koko asiantuntijaverkoston näkemyksen käsiteltäviin aiheisiin.
Kuva
