Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on käynnissä hoito- ja palveluketjujen kehittämishanke, jonka tavoitteena on tunnistaa hoitoketjutyön kehittämistarpeet sekä rakentaa toimintamalli monialaiselle hoito- ja palveluketjutyölle.

Toimintamallin nimi
Hoito- ja palveluketjutyön kehittäminen
Toimintamallin lyhyt kuvaus

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella on käynnissä hoito- ja palveluketjujen kehittämishanke, jonka tavoitteena on tunnistaa hoitoketjutyön kehittämistarpeet sekä rakentaa toimintamalli monialaiselle hoito- ja palveluketjutyölle.

Toteutuspaikka
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue
Paikkakunta, maakunta tai hyvinvointialue
Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue
Toimintamallin rahoittaja
Muu EU-rahoitus
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM)

Tekijä

Tiina Pesonen

Luotu

19.8.2025

Viimeksi muokattu

1.10.2025
Ratkaisun perusidea

Monialaisen hoito- ja palveluketjutyön malli ja sen vaiheet:

  1. Tarpeen tunnistaminen
  2. Monialaisen työryhmän kokoaminen (ammatillisesti ja maantieteellisesti riittävä edustus, verkostojen hyödyntäminen)
  3. Hoito- tai palveluketjun kuvaaminen näyttöön perustuen monialaisessa työryhmässä
  4. Ketjun esittely järjestöverkostolle
  5. Kommenttikierros, jossa ketju lähetetään arvioitavaksi hyvinvointialueen ammattilaisille
  6. Ketjun muokkaaminen palautteiden perusteella
  7. Ketjun julkaiseminen ja käyttöönotto
  8. Ketjun päivitys vuosittain
Toimintaympäristö

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on yksi Suomen suurimmista hyvinvointialueista sekä maantieteellisesti että väestömäärältään. Pohde vastaa yli 400 000 asukkaan sosiaali-, terveys- ja pelastustoimen palvelujen järjestämisestä. Alueeseen kuuluu 30 kuntaa, ja sen palveluksessa työskentelee yli 18 000 ammattilaista.

Sote-uudistus on luonut tarpeen yhtenäistää hoito- ja palvelukäytännöt koko hyvinvointialueella. Yhtenä keskeisenä keinona on monialaisen hoito- ja palveluketjutyön toimintamallin kehittäminen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikana hoitoketjuja on alueella tehty aktiivisesti, mikä näkyy sairaanhoitopiirin aikaisten hoitoketjujen lukumäärässä. Tammikuussa 2024 tehdyn tilannekatsauksen mukaan Terveysportissa oli peräti 169 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aikaisia hoitoketjua, kun hyvinvointialueiden keskiarvo oli 27 ketjua.  Sote-uudistuksen myötä hoitoketjujen päivittäminen hyvinvointialuetasolle on tullut ajankohtaiseksi. Tarvitaan kuitenkin selkeä suunnitelma ja malli, miten ketjuja lähdetään päivittämään.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Hoito- ja palveluketjut on suunnattu sote- alan ammattilaisille ja niiden on tarkoitus toimia konkreettisena työkaluna arjen työssä. Hoito- ja palveluketjujen rakentamisessa asiakas/potilas on keskiössä ja sote-alan ulkopuoliset henkilöt pääsevät kommentoimaan ketjuja järjestöverkostojen kokouksissa. 

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Monialainen hoito- ja palveluketjutyö implementoidaan osaksi Pohteen hoito- ja palveluketjutyötä. Hankkeessa on tunnistettu, että monialainen hoito- ja palveluketjutyö tarvitsee hyvinvointialuetasolla hoito- ja palveluketju kokonaisuuden koordinointia, joka kuuluu integraatioylilääkärin vastuuseen. Tämän lisäksi jokaiselle ketjulle tarvitaan erillinen hoitoketjukohtainen koordinaattori, mikä perustuu ketjun (yhteis)omistajuuteen. Työryhmän jäsenille tule olla resursoitu työaikaa hoitoketjutyöhön noin 3-5h/kk (voi vaihdella kuukausittain). Lisäksi tarvitaan resurssia ylläpitämään Hoitoketjut-sivustoa. Resurssi voi olla keskitetty yhdelle henkilölle tai hajautettu ketjukohtaisesti. Toimialueiden johto tarvitaan mukaan hoito- ja palveluketjutyöhön, esimerkiksi ohjausryhmän kautta.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Hyvinvointialueen keskeiset hoito- ja palveluketjut tulee rakentaa monialaisissa työryhmissä, koska se mahdollistaa hoito- ja palvelukokonaisuuksien ymmärtämisen ja palveluiden integraation. Tämä toimintamalli huomioi paremmin perusterveydenhuollon roolin sekä selkeyttää työnjakoa ja käytänteitä.

Esimerkki saadusta palautteesta: "Tein aikaisemmin töitä perusterveydenhuollossa ja luomanne hoitoketju palvelee erityisesti siellä esiin nousevia kysymyksiä."

Monialainen hoito- ja palveluketjutyö on aikaa vievää ja vie resursseja, joten

  • Tarvitaan hyvinvointialueen yhteinen näkemys, mitä monialaisia hoito- ja palveluketjuja tehdään ja milloin.
  • Työryhmän jäsenille tulee resursoida työaikaa kehittämistyöhön.
  • Hoito- ja palveluketjutyöryhmille tulee nimetä erillinen vastuutaho, joka vastaa ko. ketjun koordinoinnista.
  • Tarvitaan myös resurssia ylläpitämään Hoitoketjut-sivusto.

Kehittämistyössä havaittiin, että työryhmän koko kasvaa helposti liian suureksi, jos siihen halutaan mahdollisimman laajasti eri näkökulmia. Yhtenä ratkaisuna voisi olla erilaisten asiantuntijaverkostojen rakentaminen hyvinvointialueelle. Tällöin työryhmään osallistuu yksi edustaja kustakin verkostosta (esim. diabeteshoitajien verkosto), ja hän toisi mukanaan koko asiantuntijaverkoston näkemyksen käsiteltäviin aiheisiin.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Monialainen hoito- ja palveluketjutyö ei aina ole helppoa, mutta se on hyvin palkitsevaa silloin, kun työryhmällä on johdon tuki, yhteinen visio ja päämäärä sekä vahva halu kehittää palvelukokonaisuuksia potilaan etua ajatellen.

Hoito- ja palveluketjutyön kehittämisessä on tärkeää tunnistaa, millä tasolla palveluintegraatiota tehdään, sillä se vaikuttaa esimerkiksi työryhmän kokoonpanoon. Eri tasoilla tarvitaan erilaisia toimijoita: palvelutuotannon tasolla (mesotaso) työ keskittyy olemassa olevien palvelujen yhteensovittamiseen. Jos tässä työssä kuitenkin havaitaan, että jokin tarvittava palvelu puuttuu kokonaan, kehittäminen nousee järjestelmätasolle (makrotaso). Tällöin mukaan tarvitaan erityisesti johtotason toimijat järjetelmätasolta. 

Lisäksi tulee tiedostaa, että monialaisen toimintatavan omaksuminen ei tapahdu hetkessä. Siirtyminen pois professio- ja toimialuekeskeisestä kehittämisestä vaatii aikaa sekä muutosta asenteissa ja toimintakulttuurissa. 

Kehittämisen vaihe

Kehitteillä

Kohderyhmä