Hoidon jatkuvuutta omatiimillä, Varsinais-Suomen hyvinvointialue (RRP, P4, I1)
Hoidon jatkuvuusmallin toimenpiteillä edistetään Varhan avoterveydenhuollon potilaiden hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta sekä vahvistetaan ammattilaisten osaamista ja tuetaan tiedolla johtamista.
Hoidon jatkuvuuden hyödyistä on olemassa runsaasti näyttöä. Erityisesti pitkäaikaissairaiden kohdalla hoidon jatkuvuus ja jatkuva potilas-lääkärisuhde parantavat hoidon laatua ja sairauksien hoitotasapainoa sekä lisäävät edelleen potilasturvallisuutta ja -tyytyväisyyttä.
Hoidon saatavuuden ja jatkuvuuden edistäminen on yksi Varhan strategisista kärkihankkeista, jolla tavoitellaan edelleen asiakaslähtöisiä ja vaikuttavia palveluita. Varhan hoidon jatkuvuusmalli perustuu Omalääkäri 2.0 -selvitykseen ja sen jalkauttaminen ja juurruttaminen edistävät kärkihankkeen tavoitteiden saavuttamista. Jatkuvuusmallin keskeisin asia on omalääkärin / omatiimin nimeäminen koko väestölle.
Mittarit
- Väestölle nimetty omalääkäri/omatiimi
- Lähtötilanne 65%, tavoite 100%
- Hoitoonpääsy 7vrk
- Lähtötilanne 78%, tavoite 80%
- Hoidon jatkuvuus COCI
- COCI, lähtötilanne lääkärit 0,33 / hoitajat 0,19, tavoite 0,5 (molemmat ammattiryhmät)
- Henkilöstötyytyväisyys
- eNPS, lähtötilanne -8, tavoite 30
- Asiakastyytyväisyys
- NPS, lähtötilanne 71, tavoite 70
- NPS, lähtötilanne 71, tavoite 70
Varha muodostuu kahdeksasta sote-keskusalueesta (vuoden 2025 alusta neljästä alueesta). Hoidon jatkuvuusmallin jalkauttamiseksi ja juurruttamiseksi jokaiselle alueelle on hanketyön mahdollistamana palkattu 1-2 kehittäjätyöntekijää (kummikehittäjää), joiden tehtävänä on yhteistyössä alueiden esihenkilöiden ja edelleen koko hyvinvointialueen avoterveydenhuollon esihenkilöiden kanssa viedä toimintamallin osa-alueet käytäntöön. Kummikehittäjät toimivat linkkinä kentän, esihenkilöiden ja hanketyön välillä.
Yhtenäisten toimintatapojen jalkauttamisen tueksi toteutetaan "Avoterveydenhuollon Ohjeistaja" -ohjepankki, jonne kootaan avoterveydenhuollon yhtenäiset prosessit ja ohjeet. Intraan toteutettava ohjepankki on kaikkien varhalaisten saavutettavissa ja sitä ylläpidetään ja päivitetään jatkuvasti.
Kun potilasta hoitavat samat ammattilaiset, ei potilaan tarvitse aloittaa aina alusta omaan sairauteensa ja sen hoitoon liittyvissä asioissa. Potilas tietää, keneen ottaa yhteyttä terveysongelmissa ja pienemmät asiat voidaan hoitaa helposti ilman fyysistä vastaanottoa. Moniammatillisuuden lisääntyminen ja tuttujen potilaan kanssa asioiminen edistävät potilaiden kokonaisvaltaista hoitoa ja lisäävät työtyytyväisyyttä.
Kun hoito on koordinoidumpaa, säästytään myös häiriökysynnältä ja hukkatyöltä. Ja edelleen hoidon saatavuus paranee.
Hoidon saatavuus: hoitoonpääsytiedot
Hoidon jatkuvuus: COC-indeksi, lisäksi työn alla SLICC & OPR
Henkilöstön ja asiakkaiden tyytyväisyys: henkilöstötyytyväisyyskysely, asiakastyytyväisyyskyselyt
Otetaan käyttöön hoidon jatkuvuusmallin toimenpiteet.
Määritellään yhtenäiset toiminnan raamit hyvinvointialueen ja edelleen yksittäisen alueen tasolla.
Luodaan erilaisia työvälineitä (esim. suunnittelu- ja seurantalomakkeet) muutosjohtamisen tueksi.
Lisätään henkilöstön osaamista HTA-verkkokoulutuksella, tiimihoitajan syventävällä perehdytyksellä ja hoitoonpääsytietojen kirjaamisen koulutuksilla.
Tuetaan käytännön muutosjohtamista valmennuksella.
Luodaan yhtenäisten ohjeiden ohjepankki, Avoterveydenhuollon Ohjeistaja.
Mahdollistetaan aktiivinen vuoropuhelu ja vertaiskehittäminen koko hva:n alueella.
Toimintamallin tarkoituksena on koko hyvinvointialueen väestön palveluiden kehittäminen yhdenvertaisiksi ja vaikuttaviksi. Malli pohjautuu Omalääkäri 2.0 -selvitykseen.
Toimintamalli perustuu Omalääkäri 2.0 -selvitykseen
Toimintamallin lähtökohdat/tavoitteet kuvattu yhdelle kuvalle, johon on hoidon jatkuvuutta edistävät toimenpiteet, suunnitelmat ja tavoitteet. On hyväksyttävä, että asiaa edistetään Varhan sisällä eritahtisesti, sillä alueiden lähtökohdat ovat erilaisia.
Asian konkretisoimiseksi on luotu lomakkeita, joihin alueet suunnittelevat etenemistään.
Kuva
Kuva
Ison toiminnanmuutoksen aikaansaaminen vaatii aikaa, (henkilö)resursseja, perusteluja, toistoa ja muutosvastarintaan vaikuttamista.
Hoidon jatkuvuusmallin keskeisimpänä asiana hoitosuhteen jatkuvuuden turvaaminen - potilaille on nimetty lääkäri / hoitaja / hoitava tiimi, potilas saa yhteyden omaan tiimiinsä ja hoitosuunnitelmat ovat käytössä.
Hyvinvointialueen sote-keskukset ovat toimintamallin käyttöönotossa eri vaiheissa. Jokaisella alueella on oma kummikehittäjä, joka vie toimintamallia eteenpäin oman alueensa lähtökohdista käsin. Kummikehittäjien verkosto jakaa hyviä toimintakäytäntöjä ja luo uusia yhtenäisiä toimintamalleja, joilla hoidon jatkuvuutta ja saatavuutta lisätään.
1) Jokaiselle potilaalle nimetään omatiimi sekä omalääkäri. Jakoperusteissa huomioidaan olemassa olevat hoitosuhteet, alueen erityispiirteet. Ammattilais- / tiimitiedot viedään potilastietojärjestelmään. Potilaille mahdollistetaan yhteyden saaminen omaan tiiminsä. Konsulttilääkäri otetaan käyttöön hoidon tarpeen arvioinnin tueksi.
2) Hoitosuunnitelmat ovat käytössä kaikilla niillä, jotka sitä tarvitsevat. Mallipohjien ja fraasien käyttö mahdollistetaan ja olemassa olevia verkkokoulutuksia hyödynnetään käyttöönotossa.
3) Määräaikaistarkastuksia tehdään yhtenäisen mallin mukaisesti. Luodaan tarkastuksiin toimintamalli.
4) Yhteiset ohjeet ovat kaikkien saatavilla. Kootaan hyvinvointialuetasoinen (sähköinen) ohjepankki ammattilaisille.
5) Lisätään hoitajien osaamista ja luodaan yhtenäinen HTA-koulutus sekä pilotoidaan tiimihoitajan syventävää perehdytystä. Lisäksi syvennetään kaikkien ammattilaisten osaamista hoitoonpääsytietojen kirjaamisessa ja tilastoinnissa.
Muutosten toteuttaminen vaatii sekä aika- että henkilöstöresurssia. Näiden lisäksi myös muutos- ja kehittämisosaaminen on välttämätöntä. Jokaiseen tehtävään / asiakokonaisuuteen liittyy paljon suunnittelua, jotta varsinainen tavoite toteutuu. Tehtäviä kannattaa pilkkoa pienempiin osiin, joiden kautta kokonaisuus rakentuu. Tärkeää on lähteä suunnitteluun alueen omista lähtökohdista käsin.
Luotiin Varhan hoidon jatkuvuusmalli, jonka keskeisin elementti on omatiimimalli. Omatiimimallin käyttöönoton tueksi luotiin tavoitteet ja raamit, jotka kirjattiin Tiimikäsikirjaan. Käsikirjasta tehtiin hankkeen loppupuolella versio 2, joka nimettiin Omatiimikäsikirjaksi (ks. liitteet).
1) Jokaiselle Varhan asukkaalle nimettiin omatiimi. Omatiimit jaettiin joko osoitteen tai sukunimen mukaisesti, sillä jo olemassa olleita tiimijakoja ei haluttu muuttaa. Väestön jakamiseen ja omalääkärien nimeämiseen käytettiin MediGIS-ohjelmaa, joka toimi parhaiten osoitteenmukaisesti jaettujen väestöjen jakamiseen. Ohjelmaan on tulossa lisäosa, joka parantaa tulevaisuudessa sukunimenmukaisesti jaettujen väestöjen hallintaa. Omahoitajia ei vielä pystytä nimeämään MediGISin kautta ja nimeäminen tapahtuu käsityönä. Tämän vuoksi keskityttiin nimeämään ensin väestöt ja omalääkärit - hoitajien nimeäminen etenee hitaasti.
Konsulttilääkäri otettiin käyttöön kaikissa yksiköissä ja se tuki hoidon tarpeen arviointi ja mahdollisti entistä useammin hoidon aloittamisen ensikontaktissa.
Valtaosaan yksiköistä muodostettiin potilaille yhteys suoraan omaan tiimiin. Yhteinen puhelintietojärjestelmä on tulossa vuonna 2026, jossa yhtenä edellytyksenä on tiimiyhteyden mahdollisuus. Chat-yhteydenotot hoidetaan edelleen keskitetysti.
2) Hoitosuunnitelmien käyttöä tehostettiin koulutusten ja ohjeistusten muodossa. Oppiportin koulutus aiheesta otettiin mukaan perehdytykseen.
3) Määräaikaistarkastuksista Varhan oma toimintamalli luotiin diabetespotilaiden hoitoon. Prosessi on pilotointivaiheessa. Työryhmä jatkaa toimintaansa hankeajan päättymisen jälkeen luoden uusia prosesseja kansallisen työryhmän toimintaan nojaten.
4) Luotiin yhteisten ohjeiden ohjepankki "Avoterveydenhuollon Ohjeistaja", joka löytyy hva:n intrasivuilta. Ohjeistajan päivittäminen jatkuu hva:n omana tuotantona hanke-ajan päättyessä.
5) Rakennettiin oma HTA-koulutus ja poistettiin ulkopuolisten koulutusten tarve. Koulutus on osa perehdytystä. Päivittämisestä jatkossa on sovittu avoterveydenhuollon kanssa.
Luotiin hoitajille oma koulutusohjelma "Tiimihoitajan syventävä perehdytys", jonka aiheet nousivat kentältä. Koulutusta pilotoitiin ensin yhdellä alueella ja sen jälkeen se laajennettiin koko hva:n koulutukseksi. Koulutuksen jatkosta hva:n omana tuotantona ei ole vielä varmuutta.
Koulutettiin koko sote-keskuspalveluiden henkilöstöä hoitoonpääsyn kirjaamisessa. Yhteinen potilastietojärjestelmä OMNI360 Terveydenhuolto saatiin käyttöön kaikkialle 5/25. Uuden järjestelmän myötä käytännössä kaikista käynneistä pystytään laskemaan hoitoonpääsyaika. Ptj tuottaa kuitenkin osin virheellisiä tietoja, joiden korjaaminen vaatii henkilökunnalta muistamista. Näistä ja aiemmin käytössä olleiden järjestelmien tiedonsiirron puutteista hoitoonpääsyn kehittymistä hankekauden aikana ei voi pitää luotettavana. Lisäksi hoitoonpääsyyn vaikuttivat organisaatiomuutokset, YT-neuvottelut ja kliinisen lisätyön loppuminen. Tavoite 80% hoitoonpääsystä 7 vrk:n sisällä ei aivan täyttynyt, joskin hoitajien osalta tähän päästiin lähes poikkeuksetta (tilannekuva tulossa).
Lisäksi tuettiin esihenkilöitä muutoksessa järjestämällä koulutus- ja kehittämispäiviä sekä mahdollistamalla ulkopuolinen muutosvalmennus, joista esihenkilöt saivat menetelmiä ja työkaluja muutoksen läpiviemiseen omissa yksiköissään. Edelleen tuotettiin tietoa henkilöstötyytyväisyydestä kuukausittain johtamisen tueksi, asiakastyytyväisyyden seuraamisessa tukeuduttiin hva:n kyselyyn.
Tiedolla johtamisen tueksi järjestettiin koulutusta ja kehitettiin hoidon jatkuvuuden mittaristoa OMNI-tiedon päälle. Käyttöön saatiin COC-indeksin lisäksi SLICC ja OPR, ja tiedot tuotiin hva:n sisäiselle johtamisen työpöydälle. Lisäksi henkilöstö- ja asiakastyytyväisyyttä seurattiin kuukausittain.
Lisättiin fysioterapeuttien psykofyysisen fysioterapian osaamista ja poistettiin ostopalveluiden tarve. Palvelu laajentui osaamisen lisääntymisen myötä koskemaan kaikkia hva:n asukkaita.
Pilotoitiin sisätautilääkärin vastaanottoja perustasolla yhteistyössä erikoistason kanssa (ks. Sisätautipilotti). Pilotoinnin tuloksena lähetteiden määrä erikoistasolle väheni ja potilaat saivat hoitoa ajallisesti ja maantieteellisesti tehokkaammin.
Mittarit
- Väestölle nimetty omatiimi / omalääkäri
- Omatiimi 100%
- Omalääkäri 68%
- Omahoitajien nimeäminen myös aloitettu
- Hoitoonpääsy 7vrk
- 71% (syyskuu 2025)
- Hoidon jatkuvuus COCI
- COCI lääkärit 0,35, hoitajat 0,19
- Henkilöstötyytyväisyys
- eNPS 12
- Asiakastyytyväisyys
- NPS 69
Kuva
