Hoidon jatkuvuusmalli päihdepalveluissa - Päihde- ja riippuvuushoitoon ohjautuminen sote-keskusten kautta / RRP4, Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (RRP, P4, I1)

Päihde- ja riippuuvuuspalveluihin ohjautuminen on yhtenäistetty Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueella osana hoidon jatkuvuusmallin kehittämistä. Yhteistyötä on tiivistetty terveyden- ja sairaanhoidon sekä mielenterveyspalveluiden kanssa.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Hyvinvointialueuudistuksen myötä Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialue (Pohde) on vastannut alueen julkisista sosiaali-, terveys- ja pelastuspalveluista 1.1.2023 alkaen. Pohde vastaa noin 416 000 asukkaan hyvinvoinnista, terveydestä ja turvallisuudesta Pohjois-Pohjanmaalla. Uudistus mahdollistaa entistä yhtenäisemmät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut alueen asukkaille ja tiiviimmät yhteistyöverkostot alueen ammattilaisille. Hyvinvointialueilla pyritään vastaamaan yhteiskunnan muutoksiin ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut asuinpaikasta riippumatta. Uudistuksen tavoitteena on parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta.

Omalääkärimallin edistäminen on kirjattu osaksi pääministeri Orpon hallitusohjelmaa. Sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtionvarainministeriö käynnistivät Omalääkäri-ohjelman, jonka tarkoituksena on edistää omalääkärimalleja. Tavoitteena ohjelmalla on parantaa perusterveydenhuollon hoidon saatavuutta ja jatkuvuutta. Ohjelman toimikausi on 19.11.2024 - 1.4.2027.

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelman mukaisesti hoidon jatkuvuusmalli otetaan käyttöön koko Pohteen alueella. Pohteen hoidon jatkuvuusmalli perustuu STM:n selvitykseen
Hoidon jatkuvuusmalli : Omalääkäri 2.0 -selvityksen loppuraportti. Hoidon jatkuvuusmallin keskeisenä elementtinä on potilaan ja lääkärin välisen hoitosuhteen jatkuvuus, jossa potilaan hoidon tukena on omahoitaja ja tarvittaessa moniammatillisen tiimin muita jäseniä. Moniammatilliset palvelut integroidaan tiiviimmin terveyden- ja sairaanhoidon palveluihin sote-keskuksissa. Kehitetään ammattilaisten välistä yhteistyötä ja karsitaan päällekkäisiä tehtäviä. Tuotoksena on hoidon jatkuvuuden ja sitä kautta hoidon saatavuuden paraneminen sekä sujuvampi palvelupolku moniammatillisen yhteistyön lisääntyessä.

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen järjestämissuunnitelmassa on asetettu tavoitteeksi, että päihdepalveluita on saatavissa sote-keskuksista. Asiakas on kaikessa toiminnassa keskiössä ja on aktiivinen toimija. Hyvinvointialueen tavoitteena on ennaltaehkäisevän perustason hoitoon pääsyn paraneminen ja nopeutuminen. Järjestämissuunnitelmassa luvataan avun saaminen yhdellä yhteydenotolla.

Lähtötilanne ja strategiset liittymäkohdat

Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointialueen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämissuunnitelman mukaisesti hoidon jatkuvuusmalli otetaan käyttöön koko Pohteen alueella. Järjestämissuunnitelmassa todetaan, että parannamme ja nopeutamme ennaltaehkäisevää perustason hoitoon pääsyä, tarjoamme palveluita moniammatillisena ja monialaisena yhteistyönä sote-keskuksissa. Apua saa yhdellä yhteydenotolla.

Päihde- ja riippuvuuspalveluihin ohjautumisessa on Pohteella hyvin erilaisia variaatioita yksiköstä riippuen. Päihde- ja riippuvuuspalveluihin ohjaudutaan joko sote-keskusten kautta, ottamalla yhteyttä yksikön päihdetyöntekijään tai sihteeriin tai palveluohjaukseen, jossa puhelimeen vastaa joko päihdetyöntekijän tai sosiaaliohjaaja / sosiaalityöntekijä. Osassa yksiköissä toimii päihdepäivystys päihdetyöntekijävetoisesti rajattuna aikana. Päihdepäivytyksissä ei ole lääkäriä.

Hoitoon ohjautumisessa on paikoin monia välikäsiä eikä vastaanottoaikaa saa sujuvasti. On tunnistettu, että ammattilaiset tekevät päällekkäistä työtä. Ammattilaisten välisissä työjaoissa ja vastuissa on epäselvyyttä. Osaamista päihde- ja riippuvuussairauksista avosairaanhoidossa tulee vahvistaa. Osassa paikoin päihde- ja riippuvuuspalveluihin ohjautuminen vaatii haastavassa elämäntilanteessa olevilta potilailta paljon itseohjautuvuutta. Asiakas voi kohdata palvelusta toiseen ohjaamista, toimintavat eivät yhtenäisiä eivätkä ne ole kaikkien ammattilaisten tiedossa. Riskinä on, että asiakkaat ”putoavat kyydistä” hakeutuessa tai ohjautuessa päihde- ja riippuvuspalveluihin. Hoitoon pääsytiedot eivät kerry oikein, kirjaamisessa ja tilastoinnissa on puutteita mikä heijastuu myös tiedolla johtamiseen.

Päihde- ja riippuvuuspalveluissa ei pääsääntöisesti työskentele lääkäriä vaan päihdelääkäripalvelu toteutetaan ostopalvelulääkärinä joka on 1-4x/kk riippuen yksiköstä. On voinut olla niin, että asiakkaita on jouduttu pompottelemaan kiirellisissä tilanteissa päihde- ja riippuvuuspalveluiden sekä terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden kiirevastaanoton välillä sekä välillä OYS yhteispäivytykseenkin.

Tavoitteena, että päihde- ja riippuvuuspalveluiden tarpeessa olevia ihmisiä tunnistettaisiin paremmin ja hoitoon hakeutumisen kynnys olisi matalampi, kun hoidon tarpeen arvio on sote-keskuksissa. Ajanvaraus päihde- ja riippuvuuspalveluihin mahdollistetaan myös muun asioinnin yhteydessä sairaanhoitajan tai lääkärin vo:lta. Kiirellistä arvioita ja hoitoa vaativat tilanteet ohjataan sote-keskuksen kiirevastaanotoille ja ajanvaraus voidaan tehdä missä tahansa hoitopolun vaiheessa päihde- ja riippuvuuspalveluihin.

Tavoiteltu muutos

TAVOITTEENA ON:

Päihteitä ongelmallisesti käyttävän asiakkaan hoidon tarve tunnistetaan, ja ohjaus sekä palveluprosessi on selkeä
Hoidon tarpeen arviointi on tasalaatuista ja systemaattista
Hoitoon pääsy nopeutuu, yksi yhteydenotto riittää.
Selkeät konsultaatiotavat ja yhteistyöpalaverit palveluiden välillä vahvistavat yhteistyötä.

Palvelutarpeen tunnistaminen: Mielenterveys- sekä päihdehoidon tarve tunnistetaan ja sitä arvioidaan sote-keskuksissa systemaattisesti. HTA on tasalaatuista ja toteutuu oikea-aikaisesti. Käytössä on Mipä-asiakkaan fraasi tukena tesan hoitajille.
Palveluihin ohjaaminen: Ohjautumisen nykytila on yhteistyökumppaneiden tiedossa. Yhtenäiset palveluihin ohjautumisen käytännöt. Asiakas ohjautuu suoraan tarkoituksenmukaisille ammattilaisille. Ammattilainen löytää helposti oikean av-kirjan ja voi varata ajan palveluun.
Konsultointi: Konsultoinnit eri palveluiden välillä ovat sujuvia ja selkeitä. Kiireellisen- ja kiireettömän konsultaation tunnistaminen ja yhteisesti sovitut käytännöt av-kirjojen kautta. Ensisijaisesti kiireettömissä asioissa konsultoidaan omalääkäriä / asiakasta hoitavaa lääkäriä. Mielenterveys – ja päihdepalveluissa sekä tesa:n palveluissa AV-kirjat ovat konsultointiin sopivia. Konsultaatiokanavat löytyvät Pohteen intrasta.
Yhteistyö: Helposti löytyvät ja tutut vastinparit / isommissa sote-keskuksissa vastintiimit. Säännölliset tiimipalaverit ovat yhteistyön arkea. Toiminta on asiakaslähtöistä.

Muutoksen mittaaminen

Muutoksen mittaaminen

Kehittämisen tavoitteiden etenemistä seurataan hanketiimissä koostetun seuranta-Excelin avulla. Moniammatillisen kehittämisen etenemistä seurataan Moniammatillinen yhteistyö sote-keskuksissa-kyselyn avulla. Kuukausittain kokoontuvat yhteistyön palaverit mahdollistavat tavoitteiden etenemisen seuraamisen ja konkreettisista toimenpiteistä sopimisen. Päihde- ja riippuvuuspalveluiden omat ja säännölliset ohjautumisen muutoksen seurantapalaverit henkilöstön kanssa.

konsultaatio- kohdat av-kirjoilla käytössä
Mipä-fraasia käytetään
Yhteistyöpalaverit sovittuna
Päihde- ja riippuvuuspalveluihin ohjautuminen toimii uuden mallin mukaan

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä ovat täysi-ikäiset haitallisesti tai riippuvuustasoisesti päihteitä käyttävät ihmiset sekä toiminnallisista riippuvuuksista kuten rahapeliongelmien kanssa kamppailevat. Päihde- ja riippuvuusongelmaisilla on erilaisia taustoja ja elämäntilanteita. Heidän tarpeensa ja haasteensa vaihtelevat ongelman asteesta, elämänhallinan tasosta sekä muista sosiaalisista ja terveydellisistä ongelmista riippuen. Osalla kohderyhmään kuuluvista voi olla kokemusta syrjäytymisestä, mielenterveydenhaasteista, asunnottomuudesta, toimeentulohaasteista tai näistä kaikista. He saattavat myös kohdata ennakkoluuloja ja leimautumista, mikä voi vaikeuttaa avun hakemista ja vastaanottamista. Päihde-ja riippuvuusongelmat eivät ole pelkästään yksilöiden valintoja, vaan liittyvät usein laajempiin biologisiin, psykologisiin ja sosiaalisiin tekijöihin.

Hyvinvointialueille siirryttäessä Pohteella mielenterveys- ja päihdeintegraatio on jäänyt vähäiseksi sekä irralleen terveyden- ja sairaanhoidon palveluista, mikä on haastanut entisestään moniammatillista yhteistyötä asiakkaiden hoidossa. On tunnistettu tiivimmän yhteistyön tarve niin ammattilaisten kuin asiakkaiden näkökulmista. Ammattilaisten ollessa lähempänä toisiaan on yhteistyö moniammatillisempaa ja hoito kokonaisvaltaisempaa.

Tärkeä on myös huomioida päihde- ja riippuvuusongelmista kärsivien fyysinen terveys ja hyvinvointi sekä mahdollisten sairauksien hoito. Yhteistyön kehittyessä päällekkäinen työ vähenee ja ohjautuminen tarpeenmukaiselle ammattilaiselle paranee. Päihdepalveluiden ollessa lähempänä yleisiä terveydenhuollon palveluita saavutettavuus lisääntyy, stigma vähenee sekä ihmisten kynnys hakeutua hoitoon madaltuu.

Päihde- ja riippuvuusongelmien varhainen tunnistaminen ja hoito on keskeinenen keino ehkäistä ongelmien pahenemista ja edistää toipumista. Varhaisessa vaiheessa tunnistetut ongelmat ovat usein helpoimmin hoidettavissa ja se voi vähentää sekä yksilön että yhteiskunnan kustannuksia. On tunnistettu, että sosiaali- ja terveyskeskuksissa päihde- ja riippuvuusongelmien tunnistamiseen tarvitaan osaamisen vahvistamista. Tärkeää on myös huomioida asiakkaan oikea-aikainen ohjautuminen tarkoituksenmukaiselle ammattilaiselle mahdollisimman pian yhteydenotosta ja tunnistetusta hoidontarpeesta sosiaali- ja terveyskeskuksessa. Palveluissa on tunnistettu 'luukuttamista' ja etenkin haavoittuvassa asemassa olevien asiakkaiden riskiä pudota palveluista juuri siirtymävaiheissa ammattilaisten välillä. Tiedetään myös, että päihde- ja riippuvuusongelmista kärsivillä on usein paljon terveysongelmia ja somaattista sairastavuutta. Yhteistyötä edistääkseen on myös tärkeä kehittää ammattilaisten välisiä konsultaatiokäytänteitä.

Päihde- ja riippuvuuspalveluihin ohjautumisen yhtenäistämisen tarkoituksena on edistää päihde- ja riippuvuusongelmien varhaista tunnistamista, tarjota tukea sekä madaltaa hoitoon hakeutumisen kynnystä sekä ohjautumista. Tarkoituksena on tarjota mahdollisimman varhaisessa vaiheessa neuvontaa, ohjausta ja hoitoa, tätä kautta vähentää päihteiden käyttöä tai esimerkiksi rahapelaamista ja siitä seuraavia erilaisia haittoja. Tärkeä on myös huomioida fyysinen terveys ja hyvinvointi sekä mahdollisten sairauksien hoito. Viiveetön hoitoonohjaus vähentää tutkitusti hoitojaksojen pituutta ja toipuminen on nopeampaa. Ammattilaisten välillä päällekkäisen työn tekeminen vähenee, vastuut selkiytyvät, yhteistyön tekeminen paranee ja osaaminen vahvistuu.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Päihdeasiakkaan hoidon tarve tunnistetaan, ja ohjaus sekä palveluprosessi on selkeä. Hoidon tarpeen arviointi on tasalaatuista ja systemaattista. Hoitoon pääsy nopeutuu, yksi yhteydenotto riittää. Selkeät konsultaatiotavat ja yhteistyöpalaverit palveluiden välillä vahvistavat yhteistyötä.

Päihde- ja riippuvuushoitoon hakeutuvat asiakkaat ottavat yhteyttä omaan sote-keskukseensa puhelimitse tai suoraan paikalle saapumalla sekä digitaalisen sote-keskuksen kautta. Hoidon tarpeen arviota tehdään sote-keskuksessa puhelimessa, diginä tai kivijalassa. Hoidon tarpeen arvion sekä riittävien esitietojen kirjaamisen tukena sote-keskuksen vastaanottojen sairaanhoitajat hyödyntävät potilastietojärjestelmään luotua MIPÄ-fraasipohjaa.

Kiireellistä hoitoa ja arviota vaativat tilanteet ohjataan sote-keskuksen kiirevastaanotolle. Tällaisia tilanteita ovat esimerkiksi akuutit alkoholivieroitusoireet kuten avo- tai laitoskatkaisuhoidon tarve, itsetuhoisuus, psykoottiset oireet, vaikeat terveydelle haitalliset vieroitusoireet esim. vahvojen opiaattien käyttäjillä, kuumeilu suonensisäisiä huumeita käyttävillä ja erinäiset pistotapaturmat ja –infektiot. Kiireetön päihde- ja riippuvuushoito tapahtuu päihdetyöntekijän vo:lla ajanvarauksella ns. ’ensivaihetyöskentelyssä’. Ensivaihetyöskentely on intensiivinen, sisällöltään yksilöllisesti suunniteltu ja tavoitteellinen 1-5 kerran hoitojakso päihde- ja riippuvuuspalveluissa. Työskentelyn aikana arvioidaan pidemmän päihde- ja riippuvuushoitojakson tarvetta. Asiakas ohjataan tarvittaessa myös muihin palveluihin.

Ajanvaraus kiireettömään päihde- ja riippuvuushoitoon tapahtuu sote-keskuksen HTA:sta tai lääkäreiden ja sairaanhoitajien vastaanotoilta muun asioinnin yhteydessä. Päihde- ja riippuvuuspalveluissa on ajanvarauskirjoille ajanvaraukseen tarkoitettuja vastaanottoaikoja. Lisäksi ajanvarauskirjoilta löytyy asiakkaille varattavia puhelinaikoja ja ammattilaisten käyttöön konsultaatioaikoja. Myös mielenterveyspalveluilla on mahdollisuus konsultoida kiirettömästä päihde- ja riippuvuuspalveluita ajanvarauskirjojen kautta. Lisäksi käytössä on turvasähköposti ja puhelinkonsultaatiomahdollisuus muille ammattilaisille, kuten sosiaalipalveluille. Mikäli konsultaation yhteydessä ilmenee kiireetön päihde- ja riippuvuushoidon tarve, tekee päihdetyöntekijä hoidontarpeen arvion ja varaa ajan. On sovittu, että tapaamiset alkavat näissä tilanteissa pääsääntöisesti yhteisvastaanotolla ja tarvittaessa yhteisiä tapaamisia voi olla useampikin. Nämä tukevat myös osaamisen jakamista palveluiden välillä sekä takaavat asiakkaalle moniammattisempaa hoitoa.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Uuden toimintamallinkäyttöönotto vaatii nimetyn vastuuhenkilön, suunnitelman kuvaamisen ja hyväksymisen, yksiköiden valmistelun toimintaan, henkilöstön perehdyttämisen, asiakastiedotuksen sekä toiminnan käyttöönoton seurannan ja arvioinnin.

Toimintamallin käyttöönottoa varten on perehdytetty ohjautumisen muutoksen perusperiaatteisiin ja ajanvarauksen tekemiseen Keskitetyn HTA- pilotin henkilökunta sekä terveyden- ja sairaanhoidon palveluiden vastaanoton lääkärit ja sairaanhoitajat. Mielenterveys- ja sosiaalipalveluiden henkilökuntaa on tiedotettu muutoksesta sekä konsultaatioväylistä. Myös muita mahdollisia yhteistyökumppaneita ja sidosryhmiä on tiedotettu, samoin asiakkaita. Päihde- ja riippuvuuspalveluihin on tehty suora-ajanvarauksia mahdollistavat ajanvarauskirjamuutokset sekä enkilökuntaa on myös perehdytetty ohjautumisen muutokseen ja ensivaihetyöskentelyyn.

Toimintamallin jalkauduttua päihde- ja riippuvuuspalveluissa on järjestetty yksikkökohtaiset katselmukset 1x /vko tai harvemmin liittyen yksikön tarpeesta. Katselmuksissa on tuettu myös yhteistyöhön terveyden- ja sairaanhoitopalveluiden kanssa. Jaettu kokemuksia ja huomioita sekä hiottu toimintamallia sekä käytänteitä. Tietoja on viety tarvittaessa palvelualuuen johdon tietoon.

Koko kehittämistyön ajan tehtyjä muutoksia arvoidaan ja kehitetään tarpeen mukaisesti. Kehittämistyön tavoitteena on luoda toimintamalli, joka jää käyttöön ja niitä kehitetään jatkuvasti myös hankerahoituksen päättymisen jälkeen.

Käyttöönoton onnistuminen vaatii johdon, yksiköiden lähiesihenkilöiden ja koko yksikön työntekijöiden sitoutumista kehittämiseen ja toiminnan muutokseen.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Moniammatilisen yhteistyön kehittämisessä on tärkeää, että eri toimialueiden johto on alusta asti mukana ja sitoutuu yhdessä henkilöstönsä kanssa viemään sovittuja asioita läpi. Jokaisella ammattilaisella on kehittämisessä oma rooli ja tehtävät, johon tavoitteiden mukaisesti tulee sitoutua. Esihenkilön tuki muutoksessa suhteessa henkilöstöön on tärkeää.

Konsultaatiotavat ovat sellaisenaan vietävissä myös muiden palveluiden toiminnaksi. Esimerkiksi samaa potilastietojärjestelmää käyttävät voivat konsultoida tosiaan ajanvarauskirjojen kautta, jolloin potilaan asia ei huku eri viestintä kanaviin eikä konsultaatiopyynnöt ole yksittäisten työntekijöiden toiminnan varassa.

Yhteistyöpalaverit samassa sote-keskuksessa työskentelevien kesken voidaan toteuttaa matalalla kynnyksellä, kun on lupa tulla kertomaan yhteistyöhön liittyvät asiat toisen toimialan henkilöstöpalaveriin.

Yksikkötasolla tuettava yhteistyön ja ohjautumisen toteutumista toimintamallin mukaisesti jatkossakin. Yhteistyön tekeminen ja palautteen antaminen terveyden- ja sairaanhoidonpalveluiden kanssa sekä mt-palveluiden kanssa tärkeää, uuden organisaatiokulttuurin sisäistäminen.

Kehittäessä palvelua on hyvä muistaa mitä uusi toimintamalli tarkoittaa moniammatillisesä yhteistyössä muiden palveluiden arjessa. Huomioidaan, että hoidamme yhteisiä asiakkaita.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Sote-keskus päihdesairaanhoitaja -toimintamalli pilotoitiin Oulussa 2024 Tuirassa ja Kontinkankaalla.

Pilotissa suuri osa päihdehoidon tarpeista ratkesi joko konsultaatiolla tai päihdesairaanhoitajan ensivaihetyöskentelyllä. Malli paransi hoitoon pääsyä, palvelujen saatavuutta ja yhteistyötä sote-keskusten, päihdepalvelujen ja mielenterveyspalvelujen välillä. Asiakkaiden kynnys hakeutua hoitoon madaltui, ongelmiin puututaan varhaisemmassa vaiheessa ja hoitoajat lyhenivät.

Hyvien tulosten ja ammattilaisten kokemusten perusteella malli otettiin käyttöön koko Oulussa 2/2025 ja myöhemmin Pohteen muilla kahdessa eri vaiheessa, 9/2025 ja 11/2025. Oulussa käyttöönoton oton aikana jonot purettiin (100 → 5 asiakasta) ja ensivaiheen työskentelyyn pääsee tällä hetkellä n. 1–4 viikossa.

Malli yhtenäistää ohjautumisen koko Pohteen alueella. Toimintamalli tukee hoidon jatkuvuutta ja tiivistää moniammatillista yhteistyötä sekä selkiyttää vastuita ja rooleja vahvistaen osaamista. Hoitoon pääsytietoa kertyy mikä tukee myös tiedolla johtamista.

Jatkokehittämistarpeena tunnistettu mm. päihde- ja riippuvuusosaamisen vahvistaminen terveyden- ja sairaanhoidon palveluissa sekä mielenterveyspalveluissa. Tärkeää olisi mahdollistaa myös psykiatrisen sairaanhoitajan pyytäminen mt-palveluista päihdepalveluiden päihdetyöntekijän työpariksi sujuvasti. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoito/palvelupolkujen sujuvoittaminen ja kehittäminen yhteistyössä mielenterveyspalveluiden kanssa. Erityisen haavoittuvassa asemassa olevien päihde- ja riippuvuusongelmaisten hoitoon pääsyn edistäminen. Haittoja vähentävän päihde- ja riippuvuustyön vahvistaminen. Alaikäisten päihde- ja riippuvuusongelmien hoito ja sen selkiyttäminen. Tehtäväjaot myös tarvitsevat selkiytystä ja yhtenäistämäistä koko alueella yhteistyössä muiden palvelualuiden kanssa, näitä ovat mm. ajoterveysasiat, seulakäytännöt, toiminnallisten riippuvuuksien hoitokäytännöt. Päihde- ja riippuvuuspalveluissa on tarve tarkastela ja yhtenäistää kirjaaminen ja toimenpidekoodien käyttö.