DIABETEKSEN HOITOKETJU: Ohjeita asiakkaille ja ammattilaisille | Etelä-Pohjanmaan HVA (RRP, P4, I1)

Diabeteksen hoitoketjua työstettiin yhteistyössä kehityspalvelujen kanssa ja moniammatillisella työryhmällä toimimaan sekä asiakkaita, että ammattilaisia palvelevana Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueen toimintaohjeena.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Hoitoketju toimii koko Etelä-Pohjanmaan hyvinvointialueella diabeteksen hoitoa ja palveluja yhtenäistävänä ohjeena, edistäen yhdenvertaisuutta sekä asiakkaiden että ammattilaisten näkökulmasta. Sen tavoitteena on mahdollistaa inhimillinen ja laadukas hoito. Lisäksi saavutetaan kustannustehokkuutta tunnistamalla ja ehkäisemällä liitännäissairauksien riskejä sekä tehostamalla rakentuvaa laatuverkostoa.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmät:

Eri diabetesmuotoja sairastavat asiakkaat ja heidän läheisensä
Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset perus- ja erityistasolla, jotka työskentelevät diabetesta sairastavien parissa
Työterveyshuolto
Apteekit
Järjestöt

Hoitoketjua rakennettaessa on mahdollistettu eri tavoin asiakkaan äänen kuuluminen.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Diabeteksen hoitoketjua työstettiin yhteistyössä kehityspalvelujen kanssa moniammatillisella työryhmällä. Mukana oli myös järjestöjen ja asiakkaiden edustajia.

Diabeteksen hoitoketju tarjoaa tukea asiakkaille ja ammattilaisille, se kattaa kaikki aikuisten diabetestyypit ja on suunnattu sekä diabetesta sairastaville ja heidän läheisilleen, että heitä hoitaville ammattilaisille. Asiakkaille hoitoketju tarjoaa tietoa diabeteksesta sairautena, sen hoidosta ja elintapojen merkityksestä sairauden hallinnassa ja lisäsairauksien ehkäisyssä. Se ohjaa hoidon piiriin hakeutumisessa.

Ammattilaisille hoitoketju toimii työkaluna diabeteksen toteamisessa, hoidossa ja perehdytyksessä. Sen tavoitteena on yhtenäistää hoidon porrastusta alueellisesti, varmistaa tasalaatuiset sekä yhdenvertaiset palvelut koko hyvinvointialueella ja vahvistaa ammattilaisten osaamista. Hoitoketjun sisältöä arvioidaan ja päivitetään säännöllisesti.

THL sujuvat palvelut läpimurtovalmennuksessa kehitettiin Kotihoidossa olevan muistisairaan turvallista diabeteksen hoitoa, joka liitettiin diabeteksen hoitoketjuun, sekä päivitettävänä olevaan Muistisairaan palveluketjuun.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Hoitoketju julkaistaan hyvinvointialueen ulkoisilla ja sisäisillä sivuilla sekä Terveysportissa. Hoitoketjun kuvaamisen prosessiin kuuluu juurrutussuunnitelma, jossa on määritelty toimeenpanon vastuut ja toimintatavat sekä koulutukset.

Hoitoketjun kuvaamisen prosessin mukaisesti hoitoketjua arvioidaan ja seurataan systemaattisesti.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Hyvinvointialueelle on rakennettu useita hoito- ja palveluketjuja ja ne kuvataan, juurrutetaan, seurataan ja arvioidaan määritellyn prosessin mukaisesti. Hoitoketjun rakentaminen edellyttää verkkoalustan teknistä osaamista ja kokonaisuuden huolellista organisointia. Sisällön tuottaminen puolestaan vaatii substanssiosaajien aktiivista osallistumista, jotta hoitoketju vastaa käytännön tarpeisiin. Tehokkainta sisällöntuotanto on silloin, kun työskentely tapahtuu tiiviissä aikataulussa. Tämä auttaa säilyttämään kehittämistyölle selkeän suunnan ja tavoitteet koko prosessin ajan.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Diabeteshoitajille määriteltiin yhtenäiset toimintatavat, jotka tukevat hoidon laatua ja sujuvuutta. Näihin kuuluvat digitaalinen ajanvaraus, etävastaanotot, takaisinsoittojärjestelmä, kirjaamispohjat, tilastointikäytännöt, etäseurantalaitteet sekä diabeteshoitajien oma tiedotuskanava.

Hoidon porrastusta selkeytettiin. Laaturekisteristä saatavaa tietoa hyödynnetään entistä tehokkaammin. Laatuverkostojen kehittämistarpeiden esiin nouseminen tukee kustannusvaikuttavuutta ja edistää yhdenvertaista, laadukasta diabeteksen hoitoa. Tämä auttaa myös minimoimaan inhimillistä kärsimystä liitännäissairauksien ehkäisyn kautta.

Tunnistettiin tilastoinnin merkitys Hyte-kertoimeen koskien interventioita diabetesriskissä oleville ja alkoholin riskikäyttäjille. Lähetekäytännöt selkeytettiin ja määriteltiin.