Asiakkaan toimintakyvyn muutoksen tunnistaminen ja ohjaus, Keski-Uudenmaan HVA (RRP, P1, I1)

Tunnistaa asiakkaan toimintakyvyn tai terveydentilan muutos ja mahdollinen riski kotona asumiselle ennakoiden kaikissa asiakkaan palvelupolun vaiheissa sekä vastata muuttuneeseen tilanteeseen tarvittavilla tukitoimilla ja palveluilla.

Oivalla ja ymmärrä

Toimintaympäristö

Hyvinvointi alueella ollaan siirtymässä palvelualue johtamisesta palveluketjujohtamiseen. Toimintakyvyn muutosten tunnistaminen ja oikea-aikainen ohjaus ovat nousseet keskeisiksi teemoiksi palveluketjutyössä. Tämän pohjalta nähtiin ikääntyneiden palveluketjussa tarve kehittää geneerinen toimintamalli, jota voidaan hyödyntää eri palveluketjuissa ja prosesseissa.

Alueella ikääntyneen väestön osuus lisääntyy merkittävästi tulevina vuosina, erityisesti väestön kasvu korostuu yli 75-vuotiaiden henkilöiden kohdalla. Ikääntyminen lisää palveluiden kysyntää terveydentilan ja toimintakyvyn heiketessä. Tavoitteena on, että mahdollisimman moni pystyy asumaan kotona itsenäisesti tai palveluiden turvin. Jotta ikääntyneiden kotona asumista voidaan tukea, on tärkeää tunnistaa toimintakyvyn ja terveydentilan muutos ja mahdollinen riski kotona asumiselle ennakoiden kaikissa palvelupolun vaiheissa sekä vastata muuttuneeseen tilanteeseen tarvittavilla tukitoimilla ja palveluilla.

Kehittämisen taustalla on myös kustannusten hillitseminen. Tavoitteena on hillitä kustannuksia, tunnistamalla ja vastaamalla ikääntyneen muuttuneeseen tarpeeseen oikea-aikaisesti ja tarvittavilla palveluilla sekä selkeytetään toimijoiden rooleja ja tehtäviä, jotta vältytään päällekkäiseltä ja hukkatyöltä.

Kohderyhmä ja asiakasymmärrys

Kohderyhmänä oli hyvinvointialueen palveluita käyttävät ikääntyneet asiakkaat sekä palveluissa työskentelevät työntekijät, jotka arvioivat asiakkaan terveydentilaa ja toimintakykyä sekä tuottavat asiakkaan tarvitsemia palveluita.

Geneerisen toimintamallin kehittämisessä on hyödynnetty alueella aikaisemmin tuotettua tietoa sekä materiaali mm. asiakkaiden hoidon- ja palvelutarpeesta, terveydentilan ja toimintakyvyn muutoksen tukemisesta ja havainnoinnista sekä eri ammattilaisten rooleista ja tehtävistä.

Kuvittele ja kokeile

Kuvaa ja jaa

Ratkaisun perusidea

Asiakkaan muuttuneen toimintakyvyn tunnistaminen ja ohjaus kuuluu jokaisen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen tehtäviin asiakkaanpolulla. Toimintamalli voidaan kiteyttää neljään ydin kohtaan ja niihin sisältäviin tehtäviin.

Tunnista - tunnista asiakkaan terveyden ja toimintakyvyn haasteet ja kotona pärjääminen.
Selvitä - selvitä miten asiakkaan terveyttä, toimintakykyä ja kotona asumista voidaan tukea.
Järjestä - arvioi ja järjestä asiakkaan tarvitsema tuki ja palvelu.
Seuraa -seuraa ja arvioi vastaako palvelu tai tuki asiakkaan tarpeeseen.

Asiakkaan tilanteen tunnistamisessa ja ohjaamisessa hyödynnetään jo olemassa olevaa tietoa ja toteutetaan tarvittavia testejä ja mittauksia lisätiedon saamiseksi sekä keskustellaan asiakkaan ja omaisten kanssa.

Asiakkaan lisäksi osallistetaan ja sitoutetaan mahdolliset omaiset tai läheiset asiakkaan terveyden ja toimintakyvyn tukemiseen antamalla heille tarvittavaa tietoa ja ohjausta.

Toimivuuden ja käyttöönoton ehdot

Toimintamallin kehittäminen ja käyttöönottaminen vaatii palvelualueiden yhteistä näkemystä, yhteistyötä ja kaikkien sitoutumista yhteiseen toimintatapaan.

Toimintamallin juurruttaminen ja levittäminen käynnistettiin ylimmänjohdon ja päälliköiden sitouttamisella toimintamalliin. Tämän jälkeen malli tullaan jalkauttamaan henkilöstölle ja otetaan käyttöön. Jalkauttamista tukee toiminnassa kehitetyt tarkemmat prosessit, joita on valmisteltu ja otettu käyttöön.

Vinkit toimintamallin soveltajille

Toimintamalli on sovellettavissa eri kohderyhmille ja toimintaympäristöihin, kun huomioidaan asiakasryhmien erityistarpeet ja toimintaympäristön asettamat vaatimukset.

Arvioinnin tulokset tiivistettynä

Toimintamallia ei ole otettu vielä käyttöön. Yksittäisiä prosessin osia on jo pilotoitu ja niistä on saatu alustavia tuloksia.